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管理婴儿和儿童胃肠道反流的挑战

所有的婴儿都会出现胃肠道反流（GER），特别是在4-5个月龄时达到顶峰，并在13-14个月龄时无需治疗而自动消失（1）。如果一个既往健康的婴儿（3周到12个月龄）出现反流，每天超过2次并持续三周以上，同时没有干呕、吐血（呕吐带血）、呼吸暂停（暂时停止呼吸）等症状，那这些婴儿将被诊断为婴儿功能性反流。

当婴儿功能性反流会引起看护者焦虑或导致他们去寻求家庭医生的帮助时，许多婴儿符合这些诊断标准，而婴儿功能性反流症不太可能会影响婴儿的生长（2-4）。然而为了减少反流的频次、减轻看护者的担忧，采取干预措施是可行的（2）。

区别GER与胃食管反流疾病（GERD）

所有婴儿的GER都是出现在进食后，对于儿科医生的诊断挑战是如何跟GERD做鉴别诊断。正如欧洲和北美儿科胃肠肝脏病学和营养学会（ESPGHAN和NASPGHAN）的指南所定义的：区别正常的反流和GERD的关键是“当胃肠反流物是引起不适症状或者合并症的原因时”（2,5）。在儿童身上，可表现为需要医学处理的体重减少、呼吸症状、过敏、食管炎或者呕吐等（2）。

然而，必须注意GERD是一个很罕见的疾病，在一个大规模的研究中报道在有胃肠反流的婴儿中仅仅占0.5%（6）。因此，如果一个婴儿出现棘手的反流症状，在确诊为GERD前，必须排除其他的原因

管理GER婴儿

虽然有一些证据表明持续的反流（超过3个月）比较可能到9岁时仍会有GER症状（1），因为大多数患有GER的婴儿没有其他的疾病，药物治疗是不需要的。然而，大多数婴儿看护者会积极寻求医疗帮助来管理反流（3，4）。

生活方式上的干预能够减少反流的发生频率，并缓解婴儿看护者的焦虑和减轻以后生活发生GER症状的风险。喂养方式上的改变如少量多餐，能够减少呕吐和反流的频率。另外喂食后不上下晃动婴儿和在婴儿腹部施加压力也可能会减少反流的频率。

然而，一旦出现持续的呕吐和不适，GER可能是过敏或者不耐受的一个症状。据此欧洲儿科胃肠学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）和北美儿科胃肠学、肝病学和营养学会(NASPGHAN)发布的指南中推荐下面的干预方法来管理GER（2）：

  • 对于复发性呕吐要排除牛奶过敏 – 这些病人可能会受益于使用2-4周深度水解蛋白配方来替代普通牛奶配方。
  • 使用增稠配方（使用豆胶、谷类或者从大米或者马铃薯提炼的淀粉）–这样可以减少可见的呕吐和反流的发作，但可能不能减少反流的发作频率。

然而，牛奶过敏不是常见的，并且已经显示使用豆胶配方奶婴儿体重增加更多，有功能性反流的婴儿用正常的饮食也能达到正常的体重范围。包括14个随机对照试验的Meta分析得出如下结论：普通配方奶与增稠配方奶喂养相比对于婴儿的生长没有显著的负面作用。

ESPGHAN 和NASPGHAN颁布的指南同样强调俯卧位相比仰卧位能减少反流，但俯卧位可能与增加婴儿猝死综合症发生的风险相关，因此不推荐采用此方法作为减少反流的措施（2）。

对于年龄较大的儿童和青少年，使用生活方式干预的方法去减少GER症状的发生，包括减轻体重、避免大餐，不吸烟和避免巧克力、酒精。然而，许多这些干预措施仅仅在成人研究中被评估过（2）。

婴儿GERD的药物治疗

对于婴儿，治疗GERD症状药物包括促胃肠动力药物（典型药物是法莫替丁）、质子泵抑制剂（PPIs）和抗酸剂。然而，系统性回顾研究表明有很少的证据表明法莫替丁在管理GERD上，对于18岁以下的人群有效（8,9）。另外促胃肠动力药物可能有严重的副作用，包括高泌乳素血症、皮疹、头疼和腹泻，这些因素在给予处方前必须考虑到。因此，NASPGHAN和ESPGHAN指南指出：没有充分的证据支持对患有GERD的婴儿使用促胃肠动力药物（2）。

目前，有三个PPIs被批准用于治疗儿童GERD。然而，要给以小心的警示，因为目前用于支持使用PPIs的临床试验包括了使用不同研究设计的异质性研究人群并有不同的研究终点。另外在儿童使用抑酸剂可能增加他们对感染的敏感性如肺炎、小肠结肠炎和肉毒杆菌相关的疾病（10-12）。因此，药物治疗仅仅应该用于明确诊断为GERD的婴儿。

总结

反流是出现在所有婴儿中的一个常见现象，并且很罕见是由于疾病引起的（6）。据此，治疗反流基本策略包括要安抚婴儿看护者，使之明白反流是婴儿发育过程中一个正常特征，会随着时间的推移减少（2,5）。

参考文献

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  3. Hegar B, et al. Natural evolution of regurgitation in healthy infants. Act Paediatr, 2009. 98(7): p. 1189-93.
  4. Nelson, S.P. et al. Prevalence of symptoms of gastroesophageal reflux during infancy. A pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med, 1997. 151(6): p. 569-72.
  5. Sherman, P.M. et al. A global, evidence-based consensus on the definition of gastroesophageal reflux disease in the pediatric population. Am J Gastroenterol, 2009. 104(5): p. 1278-95.
  6. Campanozzi, A. et al. Prevalence and natural history of gastroesophageal reflux: pediatric prospective survey. Pediatrics, 2009. 123(3): p. 779-83.
  7. Horvath, A. et al. The effect of thickened-feed interventions on gastroesophageal reflux in infants: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Pediatrics, 2008. 122(6): p. e1268-77.
  8. Pritchard, D.S. et al. Should domperidone be used for the treatment of gastro-oesophageal reflux in children? Systematic review of randomized controlled trials in children aged 1 month to 11 years old. Br J Pharmacol, 2005. 59(6): p. 725-29.
  9. Tighe, M. et al. Pharmacological treatment of children with gastro-oesophageal reflux (Review). Cochrane Database Syst Rev, 2014. 11: CD008550.
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